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单肺通气技术在胸腔镜手术中的应用
时间:2020-04-30    来源: 南阳市中心医院    作者:手术一部 龚清安 司小萌
  胸腔镜手术相对传统开胸手术以其切口小、对病人损伤轻、术后疼痛轻、病人恢复快、住院时间短,符合快速康复外科治疗理念,能够完成大多数胸科手术而在临床上应用越来越广泛。在很大程度上降低了标准开胸手术对患者术后呼吸功能恢复的影响,减少了由于胸部严重创伤所造成的术后并发症,胸腔镜手术范围日渐扩大,对胸科手术麻醉的要求越来越高。胸腔镜手术麻醉有其特殊性,术中需要单肺通气,防止病侧肺的血、痰液流入健侧,同时术侧肺萎缩可为术者提供良好的暴露。我院麻醉科自开展单肺通气技术以来,已经为上千例胸腔镜手术病人实施了单肺通气麻醉技术,取得了良好的效果。
  胸科麻醉要求麻醉医生熟练掌握单肺麻醉(One lung anesthesia)的操作和管理,尤其是对于伴有肺功能损害或呼吸储备下降的患者。 
 
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  一、单肺通气的目的与适应证
  一般来讲,单肺通气的目的主要有: 
  1、双肺隔离作用(绝对适应证),双肺隔离可以防止一侧肺的分泌物、感染源、血液或肿物进入另一侧肺内,达到保护健肺的目的。 
  2、双肺独立通气(绝对适应证),对于肺通气分布不正常的患者如存在明显的支气管胸膜瘘,支气管破裂,单侧肺大泡或双肺顺应性不同等,单肺通气可控制通气分布。
  3、支气管肺泡灌洗,肺泡蛋白沉积症可通过支气管肺泡灌洗来治疗。每次肺泡灌洗,都需要保护另一侧肺。
  4、使术侧肺萎陷,肺手术、胸腔镜手术、食管手术、需要术侧肺痿陷,便于外科手术操作。
  胸腔镜手术特别需要单肺麻醉。它能提供了一个清晰的术野,缩短手术时间,减少不必要的组织损伤。
  二、单肺通气的常用器械
  实现单肺通气,常常选用1.双腔支气管导管。2.支气管封堵管。3.单腔支气管导管。
  1.双腔支气管导管
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  双腔支气管导管的优点明显,也是临床使用最广泛的一种。它很方便的实现任一侧肺通气,或从单肺转为双肺通气。易于同时吸引任一侧肺的分泌物,定期向非通气侧肺吹入氧气。我院麻醉科也是最常用双腔支气管导管,配合纤维支气管镜、可视插管导丝引导精确定位,为患者实施单肺通气技术,为胸科手术顺利实现胸腔镜技术提供了麻醉保证。
  2.支气管封堵管
 
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  支气管封堵管是一条空心管,通过该空心管可进行高频喷射通气,或吹入氧气,或进行吸引。 支气管封堵导管可以和多种单腔气管导管配合使用。需要在纤维支气管镜的引导下,通过普通气管插管将导管前端的气囊引导到需要封堵的支气管口,气囊充气进行封堵。但气囊不易长久固定,机械通气期间,易滑出到气管内,另外,术中也不利于吸引分泌物,没有在临床上大量使用。
  3.单腔支气管导管
 
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  左单腔支气管导管实用性较强,导管的弧度与咽喉和左主支气管的弧度较为一致,插管容易成功。
  使用单腔支气管导管的缺点如下:① 非插管侧肺的通气量太小;② 非插管侧肺萎陷和重新膨胀速度较慢;③ 吸引管不能进入无通气侧肺。所以也没有在临床上大量使用。
  三、双腔管定位
  1.左、右侧双腔支气管导管的选择
  一般来说,根据健侧肺选择支气管导管能使单肺麻醉更安全,因为这样能更好地防止误吸和分泌物的污染。
  2.导管大小的选择
  一般来讲,尽可能选用较大的导管,这样可减小气道压力,减轻导管扭曲及提高隔离肺脏成功率。成年男性一般使用中大号(F37或F39)的双腔导管,身材矮小的男性和一般身高女性需要中号(F37)双腔导管或小号(F35)双腔导管。
  3.常用定位工具:纤维支气管镜、可视插管导丝
 
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  当导管送入预定位置后,使用纤支镜或可视插管导丝可以纠正各种定位不良的情况。
 
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  4.纤维支气管镜、可视插管导丝对导管初始位位置的修正 
 
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  四、麻醉期间单肺通气的管理
  单肺通气的管理最根本的一个要求是优先考虑单肺期间肺的气体血流分布,而单肺期间的危害则是全身性低氧血症,针对这种情况,我们可以采用合适的吸氧浓度、通气量、通气模式等技术来避免或减少单肺通气对机体带来的危害。
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